"Choć zdrowie nie jest na pewno wszystkim,

to bez zdrowia wszystko jest niczym" - A. Schopenhauer

BEZKRWAWA MEDYCYNA NA ŚWIECIE

Loading...

sobota, 4 lipca 2015

Zbyt wiele krwi:

Naukowcy obawiają się, że "dar życia" może niekiedy stanowić zagrożenie


Kiedy lekarze w szpitalu w New Jersey rozpoczęli pionierski program "bezkrwawej" chirurgii dla pacjentów, którzy odmówili transfuzji krwi z przyczyn religijnych, odkryli coś zupełnie nieoczekiwanego: Świadkowie Jehowy, którzy [stają wobec alternatywy]: śmierć lub transfuzja, równie szybko odzyskują zdrowie jak pacjenci, u których zastosowano transfuzję - a w wielu przypadkach, nawet szybciej.

Rzadziej cierpieli oni z powodu powikłań pooperacyjnych, spędzili mniej czasu podłączeni do respiratora i krócej przebywali na oddziale intensywnej terapii.

Ostatnio lekarze z kliniki Cleveland w Ohio poinformowali, że Świadkowie Jehowy, którzy odmówili transfuzji krwi w trakcie operacji serca byli znacznie mniej narażeni na kolejną operację z powodu krwawienia w porównaniu z pacjentami niebędącymi Świadkami, którzy przyjęli transfuzję. Byli również mniej narażeni na pooperacyjny atak serca lub niewydolność nerek.

Czy pogląd Świadków Jehowy [w kwestii transfuzji krwi] jest słuszny?

W przypadku masowej utraty krwi z powodu urazu lub krwotoku, w przypadku chorych na białaczkę lub inne nowotwory, transfuzje krwi mogą uratować życie.
 
Jednocześnie, zdaniem ekspertów, jest niezwykle mało dowodów na to, że dla pacjentów, którzy nagle utracili duże ilości krwi - transfuzja krwi faktycznie okazała się korzystna.


W rzeczywistości, coraz więcej badań wskazuje na związek transfuzji ze zwiększonym ryzykiem zakażeń pooperacyjnych, zatrzymaniem akcji serca, zawałem serca, udarem mózgu, niewydolnością nerek, uszkodzeniem płuc, niewydolnością wielonarządową i śmiercią.

Pacjenci, którym przetoczono krew spędzają więcej czasu w szpitalu, niż ci, którzy nie otrzymali krwi; spędzają więcej czasu na oddziałach intensywnej terapii podłączeni do respiratorów; i są narażeni na większe ryzyko ostrej niewydolności oddechowej, jeśli płuca stają się nasycone płynem, uniemożliwiającym dostarczenie odpowiedniej ilości tlenu do płuc i krwi.


Badania sugerują, że nawet połowa wszystkich transfuzji czerwonych krwinek może być niepotrzebna. Zbędne transfuzje krwi nie tylko strata krwi, narażają one pacjentów na ryzyko - w tym zagrażających życiu ludzkich błędów, które zdarzają się na każdym etapie w procesie transfuzji.

Trzy dekady po katastrofalnej w skutkach tragedii zakażenia krwi w Kanadzie, gdy 2 000 osób jest zakażonych wirusem HIV a 30 000 zapaleniem wątroby typu C, zdaniem ekspertów największym zagrożeniem dla pacjentów nie jest dzisiaj ryzyko zachorowania na chorobę zakaźną na skutek zakażenia krwi.

[Problemem staje się] podawanie krwi tym [pacjentom], którzy [w rzeczywistości wcale] jej nie potrzebują..

Od starożytności do końca IX wieku, choroby leczono przez upuszczanie krwi: przy użyciu (...) lub pijawki w celu wywołania krwawienia w ciele osoby, której choroba miała wynikać ze "złej" krwi.

Dziś nazywamy krew "darem życia". Wielu ludzi nadal uważa, że krew jest niemal magicznym lekarstwem.

"W świadomości wielu ludzi, krew to życie, a ofiarowanie ludziom krwi musi pomóc w [odzyskaniu lub zachowaniu] życia", mówi dr Jacques Lacroix, profesor pediatrii z Uniwersytetu w Montrealu, krajowy i międzynarodowy pionier w dziedzinie opieki i badań pediatrii krytycznej.

"Ale to nie działa w ten sposób."



Na zdjęciu widać flebotomistę trzymającego jednostkę 
w Stacji Krwiodawstwa kliniki w Ottawie. autor zdjęcia: Chris Roussakis / Postmedia



W rzeczywistości, transfuzje zostały uznane przez American Medical Association jako jedna z pięciu najbardziej nadużywanych procedur w medycynie.

W Kanadzie w latach 2011-2012, według szacunków sporządzonych przez kanadyjskie służby krwi dla Postmedia News, około 850 tysięcy jednostek czerwonych krwinek i 102 000 dawek płytek było przetaczanych pacjentom poza Quebec. (Hema-Quebec, przez którą przebiega układ krwionośny tej prowincji, zebrano 252 340 jednostek krwi od dawców w latach 2011-2012; ponad 526 000 produktów z krwi zostało wysłanych do szpitali.)

Kanadyjscy naukowcy pokazali, że bardziej restrykcyjne stosowanie krwi jest korzystne dla pacjentów. Ale nie ma jednego, jednolitego systemu krajowego, aby określić, ile krwi rozprowadzanej przez kanadyjskie stacje krwiodawstwa faktycznie się przetacza, kto ją dostaje i czy jest ona podawana z uzasadnionych powodów.

Badania sugerują, że nawet wtedy, gdy pacjenci mają to samo schorzenie, zostali poddani tej samej operacji i utracili tyle samo krwi, ilość krwi podanej podczas transfuzji przy tej samej operacji różni się w zależności od szpitala.

Na przykład, spośród ponad 8000 pacjentów poddanych zabiegom kardiochirurgicznym w Kolumbii Brytyjskiej w latach 2008-2010 odsetek pacjentów, którzy otrzymali transfuzję czerwonych krwinek wahał się od 35 do 66 procent.

szpitalach całej prowincji Ontario w opublikowanych w maju badaniach stwierdzono, że prawie jedna trzecia transfuzji mrożonego osocza - ciekłego [składnika] krwi, który zawiera czynniki krzepnięcia, w celu kontroli krwawienia podczas operacji - nie była konieczna.

W Calgary, pacjenci poddani operacji wymiany stawu kolanowego od dwóch do 25 procent pacjentów otrzymało transfuzję, w zależności od chirurga [wykonującego zabieg].

W opinii ekspertów wiele transfuzji nie spełnia nawet minimum opublikowanych [pod tym względem] wytycznych. Wielu pacjentów otrzymuje nie jedną, ale kilka jednostek krwi, będąc narażonym na ryzyko przeciążenia płynami, a dodatkowa krew osłabia zdolność serca do pompowania krwi w organizmie. Przeciążenia krążenia związane z przetoczeniem są jedną z głównych przyczyn zgonów związanych z transfuzją.

W niektórych dziedzinach, w tym operacjach serca, nie są zgodni co do tego, kiedy pacjentom powinno się przetaczać krew.

"Jesteśmy wszakże pewni, że istnieje ogromna różnica jeśli chodzi o ilość stosowanych w całej Kanadzie transfuzji pacjentów o tym samym profilu ryzyka operowanych na serce, co bardzo trudno wyjaśnić," mówi dr Fraser Rubens, chirurg w Oddziału Kardiochirurgii Instytutu Chorób Serca w Ottawie.

W trosce o uniknięcie niebezpieczeństw związanych z niepotrzebnymi przetoczeniami szpitale zaczęły stosować strategię mającą na celu ograniczenie użycia krwi.

Na przykład:

- krew z ran chirurgicznych jest odsysana, przetworzona, a następnie ponownie podana z powrotem pacjentowi;

 - chirurdzy stosują leki, aby zapobiec krwawieniu i poprawić krzepliwość krwi;

- chirurdzy operują z pomocą laparoskopów i innych minimalnie inwazyjnych narzędzi w celu zmniejszenia krwawienia z dużych ran pooperacyjnych;

- pacjenci są poddawani badaniu [pod kątem występowania u nich] anemii i leczeni na niedokrwistość za pomocą suplementów i leków, które pobudzają szpik kostny do produkcji czerwonych krwinek przed zabraniem ich na salę operacyjną.

Zróżnicowanie w ilości zastosowanych transfuzji powoli spada. Ale lekarze ociągali się z zaakceptowaniem [tego faktu]. "Największym wyzwaniem jest próba zmiany podejścia lekarzy [do tego zagadnienia]," mówi dr Alan Tinmouth, hematolog i naukowiec z Ottawa Hospital Research Institute. "Krew przetacza się ludziom, których poziom hemoglobiny jest większy niż to konieczne."

Wielu lekarzy nadal nie jest przekonanych o potencjalnych niebezpieczeństwach wynikających z transfuzji. Podkreślają, że żadne badania sugerujące zwiększone ryzyko zagrożenia [w wyniku transfuzji] nie zdołają udowodnić związku przyczynowo-skutkowego, liczy się tylko opinia świata lekarskiego. Ponadto argumentują, że pacjenci, którym przetoczono [krew] wydają się być na początku bardziej chorzy, więc nic dziwnego, że nie wracają do zdrowia tak szybko, jak pacjenci, którym nie podano transfuzji.
Dr Paul Marik jednak przytacza liczne wyniki badań, które pokazały, że więcej przetoczonej krwi daje gorsze rokowania.

W szeroko cytowanym badaniu opublikowanym w 2008 roku, Marik przeanalizował 45 spośród tych badań z udziałem prawie 300 000 pacjentów. W 42 z nich ryzyko transfuzji czerwonych krwinek przewyższało korzyści. Pacjenci, u których przetoczono krew byli dwukrotnie bardziej narażeni na infekcje, niewydolność wielonarządową i ostrą niewydolność oddechową niż ci, którym krwi nie podano.

Jego krytycy przytoczyli wiele starszych badań wykonanych przed filtrowaniem białych komórek z pobranej krwi pełnej. Białe krwinki w ciele "gospodarza" pomagały zwalczyć chorobę i zakażenieAle gdy są one wprowadzane do innego organizmu, mogą osłabić jego układ odpornościowy.

Nowsze badania wykazały, że reakcje wywołane przez transfuzję zmalały od momentu, gdy zaczęto wypłukiwać z krwi białe krwinki. Jednak dr Aryeh Shander, profesor anestezjologii klinicznej, medycyny i chirurgii w Mount Sinai School of Medicine w Nowym Jorku mówi, że o ile nie budzi wątpliwości obniżenie gorączki", reszta jest dyskusyjna."

Shander pomógł stworzyć program bezkrwawego leczenia i wykonywania operacji [bez użycia krwi] w szpitalu i Centrum Medycznym szpitala Englewood w stanie New Jersey. Mówi, że "trudno pozbyć się starych nawyków" i że zbyt wielu lekarzy uważa, iż "stanie się coś złego", jeśli poziom objętości krwi u niektórych pacjentów nie jest wystarczający.

Największą 'motorem' w trakcie transfuzji czerwonych krwinek jest hemoglobina, białko w czerwonych krwinkach przenosi tlen z płuc do tkanek i komórek w organizmie. Jeśli jest zbyt mało hemoglobiny człowiek zapada na anemię.

Czerwone krwinki są często podawane w trakcie operacji serca, operacji prostaty, wymiany protez w stawach oraz u pacjentów z krwawieniem w przewodzie pokarmowym.


Jednak po usunięciu z organizmu zmienia się forma i funkcje krwinek czerwonych. Ich błonka ulega osłabieniu; niektóre komórki pękają, uwalniając wolną hemoglobinę, która pochłania tlenek azotu, substancję chemiczną, która pomaga w rozluźnieniu naczyń krwionośnych. Obecnie istnieje coraz większe obawy, że "starsze" czerwone krwinki przechowywane dłużej niż kilka tygodni tracą część swojej zdolności do transportu tlenu - główny powód transfuzji. W Kanadzie krwinki czerwone są przechowywane maksymalnie przez 42 dni.

Kiedy dr Paul Hebert, specjalista intensywnej terapii, był w szkole medycznej w Ottawie, której badania wpłynęły na zmianę podejścia do transfuzji na całym świecie, uczono go, że ciężko chorzy powinni mieć wysoki poziom hemoglobiny, by utrzymać przy życiu chore lub uszkodzone tkanki. Ten głęboko zakorzeniony pogląd skłaniał anestezjologów i chirurgów do rutynowego stosowania transfuzji u pacjentów poddawanych zabiegom chirurgicznym, jeśli poziom ich hemoglobiny spadł poniżej pewnej [umownej] liczby (100 gramów na litr krwi).

przełomowym artykule opublikowanym w New England Journal of Medicine, Hebert i jego zespół odkryli, że pacjenci, którzy mieli hemoglobinę na poziomie niewiele poniżej wymaganego, ale którzy byli leczeni z pomocą agresywnie przetaczanej krwi, byli bardziej narażeni na śmierć i mieli wyższą niewydolność narządową niż pacjenci, których lekarze powstrzymali się [przed wykonaniem zabiegu] do czasu aż ich poziom hemoglobiny jeszcze się obniżył.

"Odkryliśmy, że jeśli podasz mniej krwi, zrobisz lepiej", powiedział Hebert. "Uważamy, że powodem jest to, iż wielu pacjentów w pierwszej kolejności [jej] nie potrzebuje."
  
W badaniu opublikowanym w styczniu 2013 r. Hebert i i jego współautorzy przedstawiają 19 badań z udziałem ponad 6000 pacjentów, w których porównano wyższe i niższe progi hemoglobiny podczas transfuzji czerwonych komórek krwi. Okazało się, że możliwe jest  przetaczanie krwi pacjentom przy stężeniu hemoglobiny 70 lub 80 g na litr krwi, bez narażania ich na jakikolwiek wzrost ryzyka poważnych powikłań, takich jak zapalenie płuc, zapalenie mózgu, zakażenie lub śmierć.

Gdyby lekarze byli skłonni korzystać z niższych progów "myślę, że można by w wielu przypadkach zmniejszyć zużycie krwi o co najmniej połowę," powiedział Jeffrey Carson, szef działu ogólnego chorób wewnętrznych w Szkole Medycznej w New Jersey (New Brunswick)Robert Wood Johnson Rutgers .

Niedawna analiza transfuzji krwi dokonanych w trzech szpitalach w stanie Ontario pokazała, że poziom hemoglobiny przed transfuzją był wyższy od 
progów zalecanych dla wielu pacjentów.

Niektóre ilości transfuzji spadły odkąd resort utworzył koordynowaną sieć transfuzji krwi w 25 szpitalach. Główny cel programu to leczenie pacjentów z anemią - niskim stężeniem hemoglobiny - przed operacją "dzięki czemu unikamy konieczności transfuzji w wypadku krwawienia", powiedział dr John Freedman, dyrektor medyczny programu i emerytowany profesor na Uniwersytecie w Toronto.

Prowincja British Columbia stworzyła pierwszy w Kanadzie rejestr transfuzji w 1999 roku; pozostaje on jednym z największych w Ameryce Północnej. Baza danych śledzi każdą jednostkę krwi, która zostanie podana komuś w BC lub Yukon.

Szpital w Ottawie ma nadzieję na stworzenie w ciągu roku systemu komputerowego w celu monitorowania, gdzie krew jest kierowana, którym pacjentom jest przetaczana i jaki jest ich poziom hemoglobiny w momencie transfuzji.

Chociaż Świadkowie Jehowy uświadomili lekarzom, że organizm może kompensować wyjątkowo niski poziom hemoglobiny, zbyt niski poziom komórek i tkanek w mózgu, oznacza komórki i tkanki w mózgu i innych ważnych organach staje się przyczyną niedotlenienia.

Hebert obserwował śmierć Świadków Jehowy w wyniku odmowy przyjęcia transfuzji, doświadczenia, wobec którego zespół medyczny czuje się bezradny. "Ale nie można wymusić na kimś respektowania twoich wartości," mówi Hebert.

Hebert mówi, potrzeba więcej badań i edukacji, aby pomóc lekarzom zdecydować, jak długo mogą bezpiecznie poczekać przed zamówieniem krwi, ile krwi powinni zadysponować, a kiedy w ogóle się powstrzymać od podania krwi.

"Problemem jest to, że nie mamy [wystarczających] danych," powiedział Hebert. "W wielu przypadkach po prostu nie mamy [dostatecznej] wiedzy."




http://www.canada.com/health/much+blood+Researchers+fear+gift+life+sometimes+endanger/8652224/story.html